„Wir haben eine therapeutische Revolution erlebt!"

medinlive: Rheumatolog:innen sind in Österreich Mangelware. Sie haben kürzlich bei einer Pressekonferenz der ÖRG gemeint: „Wir brauchen 4,3 Rheumatologen pro 100.000 Einwohner. Das sind für Österreich an die 400.“ Aktuell gibt es aber nur exakt 300 Rheumatolog:innen im Land. An was scheitert es?

Judith Sautner: Der Schlüssel von 4.3 pro 100.000 Einwohner ist Ergebnis einer flächendeckenden Status quo-Erhebung in Österreich und der anschließenden Berechnung des Bedarfs für das ganze Land (Puchner R et al, Frontiers in Rheumatology 2020). In dieser Berechnung inkludiert ist sowohl die Betreuung von Patient:innen mit entzündlich rheumatischen als auch mit degenerativen Erkrankungen des Bewegungsapparates wie den Arthrosen, der Osteoporose oder auch Schmerzsyndromen – wir erwarten hier einen steigenden Bedarf.

Das Problem ist konkret die fehlende Abrechenbarkeit von rheumatologischen Leistungen in der Niederlassung. Bis heute gibt es keine Möglichkeit der Verrechnung mit den Krankenkassen, genauer gesagt: Eine einzige spezifische Leistungsposition für die rheumatologisch-fachärztliche Betreuung gibt es nur in Oberösterreich und die Abrechenbarkeit des muskuloskelettalen Ultraschalls nur in OÖ und in Kärnten. Das heißt im Klartext: Von Rheumatologie kann man in der Kassenpraxis nicht leben, weswegen viele Kolleg:innen die Wahlarztpraxis wählen (müssen). Die Anzahl an rheumatologischen Fachabteilungen ist ebenfalls kontinuierlich sinkend, weswegen Rheumatolog:innen nach Ende der Ausbildung oft nicht im Krankenhaus bleiben können und andere Tätigkeitsbereiche wählen. Wir haben von der ÖGR aus bereits mehrfach bei den politischen Entscheidungsträgern darauf hingewiesen und Lösungsvorschläge eingebracht; den letzten diesbezüglichen Termin im Ministerium hatten wir Ende September.

medinlive: Rheumatolog:innen sind vielfach als Internist:innen mit Additivfach Rheumatologie tätig, weil man wie erwähnt als spezialisierte Rheumatolog:in nicht mit der Krankenkasse verrechnen kann. Fazit: Es gibt keine Kassen-Rheumatolog:innen. Wie erleben Sie die Stimmung im Fach, wünschen sich die Kolleg:innen das überhaupt? Und was müssten die Rahmenbedingungen dafür sein? Was sagen die Patient:innen dazu, wie erleben sie die Situation Ihrer Erfahrung nach?

Sautner: Aus Gesprächen mit Kolleg:innen weiß ich, dass fast alle gerne „hauptberuflich“ als Rheumatolog:innen tätig sein möchten, aber sich das simpel nicht leisten können in der Niederlassung. Es kann nicht sein, dass hier politisch nicht entsprechend gegengesteuert wird. Von Patientenseite ist umgekehrt nicht einzusehen, dass man eine notwendige fachärztliche Leistung nur im Wahlarzt- oder Privatmedizin-Sektor bekommt – das befördert die Zwei- und Mehrklassenmedizin. Und das will niemand.

medinlive: Wie nehmen Sie die Attraktivität des Faches unter Studierenden wahr? Fehlt der Nachwuchs? Oder gäbe es interessierten Nachwuchs, der an den Bedingungen scheitert?

Sautner: Rheumatologie kommt im Medizin Curriculum nur in sehr geringem Ausmaß vor. Studierende haben also gar nicht die Möglichkeit, auf unser Fach im Rahmen des Studiums aufmerksam zu werden. Deswegen haben PD Dr. Puchner, Prof. Dr. C. Dejaco und ich selber 2017 in unseren Funktionen als ÖGR-Vorstand eine „Rheuma Summer School“ ins Leben gerufen, in deren Rahmen Studierenden in einem 3,5-tägigen Workshop theoretische Inhalte aber auch ganz viele Practical Skills (rheumatologische Gelenks-Untersuchung, muskuloskelettaler Ultraschall, Kapillarmikroskopie, Solve the case Sessions, Scientific Walks etc.) angeboten werden. Zusätzlich besteht die Möglichkeit des Austauschs mit den Lehrenden aus ganz Österreich, mit denen man ins Gespräch kommen kann und bestenfalls auch Kontakte für Aus- und Fortbildung knüpfen kann.

medinlive: Wie sollte Ihrer Meinung nach die Ausbildung optimalerweise aussehen? Was funktioniert schon gut, wo sollte Ihrer Meinung nach noch nachgeschärft werden?

Sautner: Rheumatologie muss präsenter werden im Medizin Curriculum! Wir wissen, dass Schmerzen am Bewegungsapparat einer der häufigsten Gründe für einen Besuch bei einer Ärztin oder bei einem Arzt ist – hier ist entsprechendes Grundwissen – auch in der Allgemeinmedizin, der Traumatologie etc. – wichtig und notwendig, um rheumatologische Erkrankungen möglichst früh zu erkennen und zu behandeln.

medinlive: Rheuma wird nach wie vor oft „nur“ mit Gelenksproblematiken assoziiert. Das weite Feld der Autoimmunerkrankungen, wie z.B. RA, Sjögren, die im Volksmund unter Bechterew bekannte Spondylitis ankylosans oder Lupus in seinen unterschiedlichen Ausprägungen, fallen aber ebenfalls in den Fachbereich der Rheumatolog:innen, Stichwort „rheumatischer Formenkreis“. Wie erleben Sie die Entwicklung der Behandlungsoptionen bei den Autoimmunkrankheiten, und was sind momentan die Goldstandards bei den häufigsten Erkrankungen?

Sautner: Das Schöne an unserem Fach und was wir Rheumatolog:innen besonders schätzen, ist die Behandlung des „ganzen Menschen“, also aller Organsysteme und die interdisziplinäre Betreuung von Patient:innen. Ich betrachte es als Privileg, in den letzten 25 Jahren in der Rheumatologie tätig gewesen sein zu dürfen. Wir haben mit den neuen biologischen Medikamenten eine echte therapeutische Revolution erlebt und können heute viele Patient:innen so therapieren, dass sie ein völlig normales Leben, beruflich wie privat, führen. Dazu zähle ich auch die Möglichkeiten der Kinderrheumatologie mit der Verhinderung schwerer Verläufe, die früher zwangsläufig zur Invalidität geführt haben – das sehen wir heute praktisch nicht mehr. Und natürlich auch die Option von Medikamenten, die wir in der Schwangerschaft geben und damit Frauen mit entzündlich rheumatischen und Autoimmunerkrankungen bei ihrem Kinderwunsch helfen können.

Rheumatolog:innen sind spezialisierte Internist:innen und sind auch gefragt in der Diagnostik und Therapie von Comorbiditäten, die bei unseren Patient:innen ebenfalls häufig vorkommen (kardiovaskulär, metabolisch, psychisch etc.) – wieder Stichwort Behandlung des „ganzen“ Menschen und nicht nur des Bewegungsapparates. Gerade in der Pandemie wurde auch das Thema Impfungen und deren Wichtigkeit speziell betont – seitens des ÖGR wurde bereits im März 2020 ein Informationsvideo auf die Website gestellt und auch Impfempfehlungen, die jeweils an den Stand des Wissens angepasst wurden.

Die Palette an Therapeutika ist für die einzelnen Erkrankungsgruppen groß und wächst beständig. Nach den Erfolgen im Bereich der Rheumatoiden Arthritis (TNFa-Blockade, IL-6-Blockade, B Zell-Depletion, T Zell-Costimulationsblockade, IL-1-Blockade, JAK-Inhibition) haben wir auch wirksame Therapieprinzipien für die Psoriasisarthritis (TNFa-Blockade, IL-17-Blockade, IL12-23-Blockade, IL23-Blockade, PDE4-Hemmung, JAK-Inhibition) und die Spondylarthritiden (TNFa—Blockade, JAK-Inhibition, IL-17-Blockade). Aber selbst für unser therapeutisches „Sorgenkind“ SLE, wo es jahrzehntelang keine neue Substanz gab, haben wir nun mehrere Medikamente – je nach Klinik und Organbefall – zur Auswahl (Anti-Baff-Ak, Interferonrezeptorblockade, B-Zell-Depletion, Calcineurin-Inhibition). Aber auch bei Vaskulitiden, anderen Kollagenosen und Autoimmunerkrankungen haben die Biologika ihren Einzug gehalten und sind heute aus dem rheumatologischen Armamentarium nicht mehr wegzudenken. Rheumatolog:innen begleiten Patient:innen oft über viele Jahre – das ist eine Partnerschaft, die sehr schön und verbindend sein kann.

medinlive: Ist bei Autoimmunerkrankungen noch Aufklärungsbedarf unter den Ärzt:innen insgesamt notwendig? Oft suchen Patient:innen ja sehr lange nach einer Diagnose in diesem Bereich. Warum ist das so?

Sautner: Ich denke, hier kommen einige Faktoren zusammen. Rheumatologie ist als Lehrinhalt im Medizin Curriculum leider nur sehr wenig vertreten; wir merken sehr stark im Rahmen der ÖGR „Summer School“, dass Studierende ein großes Interesse haben, aber uns berichten, von rheumatologischen Erkrankungen und Themen im Studium zu wenig bzw. gar nichts gehört zu haben. Auch da sehen wir die Funktion der „Summer School“ – egal, welchen Ausbildungsweg die Studierenden später einschlagen, ob Rheumatologie oder ganz etwas anderes: Sie haben die Rheumatologie kennengelernt und können Patient:innen besser einordnen und entsprechend fachspezifisch zuweisen. Es existiert eine rege nationale und internationale sowohl wissenschaftliche als auch klinisch orientierte Fortbildungslandschaft in der Rheumatologie; wir bemühen uns sehr, gerade was Frühdiagnostik anlangt, andere Fachrichtungen für rheumatologische Erkrankungen zu sensibilisieren. Wir merken hier auch Fortschritte, aber auch da ist noch Verbesserungsbedarf. Oft scheitert die frühe Diagnose aber auch an der Nichtverfügbarkeit von Ambulanzterminen oder niedergelassenen Rheumatolog:innen – womit wir wieder beim allgemeinen Mangel an Rheumatolog:innen wären..

medinlive: Welche Nebenwirkungen sind in einer „klassischen“ Basistherapie etwa bei Rheumatoider Arthritis zu beachten, und wie lässt sich gegebenenfalls gegensteuern?

Sautner: Unter den „klassischen Basistherapeutika“ werden die sogenannten csDMARDs (konventionell synthetische DMARDs) verstanden, darunter auch Methotrexat (MTX), nach wie vor der Goldstandard in der RA-Therapie und fixer Bestandteil des Armamentariums für andere Autoimmunerkrankungen und auch oft als Steroid-sparendes Agens verwendet. Aber auch Azathioprin, Leflunomid, Mycophenolat Mofetil, Hydroxychloroquin und Chloroquin zählen dazu. Jedes Präparat hat sein eigenes Wirk- und Nebenwirkungsspektrum, das wir Fachärzt:innen mit den Patient:innen besprechen und im Verlauf klinisch und laborchemisch überwachen. Für die fundierte und umfassende Aufklärung von Patient:innen hat die ÖGR Patienteninformationsbögen entwickelt, die regelmäßig upgedated werden und auf unserer Website (www.rheumatologie.at) verfügbar sind.

medinlive: Thema Silent Inflammation, also stille/chronische Entzündungen. Wie genau lässt sich hier gegensteuern? Welches Therapiemanagement ist empfehlenswert, um einen guten klinischen Zustand bzw. Remission zu erreichen?

Sautner: Silent Inflammation ist ein großes Thema und ein weites Feld in vielen medizinischen Bereichen, neben der Rheumatologie auch in der Onkologie, Gastroenterologie, Angiologie, Endokrinologie etc. Auf einen Nenner gebracht: möglichst gute medikamentöse Kontrolle der Grundkrankheit und nicht vergessen auf Begleitmaßnahmen wie zB die Ernährung, die hier positiv oder negativ unterstützen kann (Stichwort Anteil an PUVAs=Poly Unsaturated Fatty Acids).

medinlive: Die Rheumatoide Arthritis (RA) ist ein Thema, zu dem viel geforscht wurde und wird. Welche Biologika/Medikamente sind momentan State of the Art, und welche Zahlen gibt es dazu österreichweit, etwa zu Betroffenen, Alterskohorten und Geschlecht?

Sautner: Die RA hat laut internationalen Daten eine Inzidenz von rund einem Prozent. Wie hoch die Inzidenz in Österreich tatsächlich ist, ist Gegenstand einer in Oberösterreich durchgeführten Studie, die derzeit in Aufarbeitung ist und vor der Publikation steht – dann können wir auch für Österreich einen reliablen Prozentsatz nennen. Unsere übergeordnete europäische rheumatologische Fachgesellschaft, die EULAR, hat am letzten Kongress im Juni 2022 in Kopenhagen ein Update der Therapieempfehlungen für die RA präsentiert. Diese führen in einem sehr klaren Algorithmus durch die Therapieoptionen durch.

Nach Diagnosestellung ist – neben NSAR und systemischen Steroiden – möglichst bald, ein csDMARD zu etablieren. Sollte dieses versagen oder nicht vertragen werden, ist in weiterer Konsequenz ein Biologikum (bDMARD) oder ein tsDMARD, also ein JAK-Inhibitor, anzuwenden – immer unter Berücksichtigung der individuellen Patient:innen mit Grundkrankheit, deren Schwere, Comorbiditäten, Lebenssituation etc. Wir streben hier ein „shared decision making“ mit den Patient:innen an. Die so genannte Pipeline an Therapien ist gut gefüllt. Nach der letzten hinzugekommenen Gruppe der JAK-Inhibitoren beschäftigt sich die aktuelle Forschung mit Interferonblockade bzw. Tyrosinkinase-Inhibition. Außerdem gibt es z.B. ein EU-weites Forschungsprojekt in der RA (unter der Koordination der Univ. Klinik III am AKH Wien, Leitung Univ. Prof. Dr. D. Aletaha, President-elect der EULAR), um die Treffsicherheit von Biologika-Therapien, sprich welches Präparat wann für wen einzusetzen ist, zu erhöhen – ein weiterer Schritt in Richtung Präzisionsmedizin.

medinlive: Einer Ihrer persönliche Arbeitsschwerpunkte sind Gicht und Hyperurikämie: Warum ist ausgerechnet dieser Bereich für Sie so spannend, und was tut sich in diesem Bereich, Stichwort Lebensstilempfehlung?

Sautner: Die Gicht ist eine uralte Erkrankung, es gibt dazu bereits Aufzeichnungen aus der Zeit vor Christi Geburt. Forschung und Erkenntnisse der letzten Jahre haben uns immer Einblicke z.B. in die enge Beziehung zum NALP-Inflammasom und der IL 1-Aktivierung und damit auch neue Therapieoptionen ermöglicht. Wir wissen heute auch, dass Gicht eng assoziiert ist mit diversen internistischen Comorbiditäten, v.a. kardiovaskulären Erkrankungen etc. Zusammengefasst: Die Gicht ist und bleibt spannend. Betreffend Lebensstilempfehlung darf ich sagen, dass im ÖGR-Arbeitskreis „Osteoarthritis und Kristallarthropathien“ heuer die aus 2014 datierenden Empfehlungen zu Ernährung und Lebensstil für Patient:innen mit Gicht und Hyperurikämie unter der Leitung des AK-Leiters evidenzbasiert aktualisiert und sowohl in der Wiener Klinischen Wochenschrift (Englisch) als auch in der Zeitschrift für Rheumatologie (Deutsch) publiziert wurden. Gichtpatient:innen können mit einer Adaptierung von Diät, Körpergewicht und Lebensstil nicht nur die Gicht sondern auch kardiovaskuläres Risiko etc. positiv beeinflussen – das ist ganz wichtig.

medinlive: Als Präsidentin der ÖGR sind Sie mit Patientenverbänden sicherlich gut vernetzt. Wie ist deren Feedback zu Behandlungserfolgen, Medikamentenentwicklung und der ärztlichen Betreuungssituation in Österreich?

Sautner: Wir, die ÖGR und die ÖRL (Österreichische Rheumaliga), pflegen eine gute und rege Zusammenarbeit. Wir haben in der ÖGR eine eigene Sektion „Patientenpartnerschaft“, die der Zusammenarbeit mit den Patientenorganisationen dient und Hilfe und Beratung bei Patientenanfragen anbietet. Dies wurde z.B. in der Pandemie sehr frequentiert und die Mitarbeiter:innen der Patientenorganisationen haben hier Enormes geleistet. Wir teilen unsere Website mit der ÖRL, arbeiten im Rahmen von Rheuma- und Patiententagen und -veranstaltungen österreichweit zusammen. An der Aktion „Rheuma bewegt“, die Frau Schaffer, die Präsidentin der ÖRL, heuer initiiert hat, nehmen wir als ÖGR sehr aktiv teil, und standen am 1. Oktober 2022 – gemeinsam mit Vertreter:innen der ÖRL sowie HCPs wie Ergo- und Physiotherapeut:innen – im auf der Freyung in Wien positionierten Rheumabus Patient:innen und Interessierten für Gespräche und Beratungen zur Verfügung.

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