„Es ist nicht alles nur schwarz oder weiß“

medinlive: Oft wird die Frage diskutiert, ob Kinder nun Pandemietreiber sind, auch in Hinblick auf den starken Anstieg der Inzidenzwerte bei Jüngeren. Wie schätzen Sie die Lage ein, sind Kinder Pandemietreiber oder spiegelt sich in den steigenden Werten die allgemeine Entwicklung der Bevölkerung?

Götzinger: Kinder hinken immer ein wenig den Inzidenzwerten der allgemeinen Bevölkerung hinterher. Sie sind aus unterschiedlichen Gründen weniger anfällig für das Virus und zudem wissen wir von COVID-19, egal welche Variante, dass Menschen mit schweren Grunderkrankungen auch schwerer erkranken können. Kinder sind meist gesünder als Erwachsene und haben weniger chronische Erkrankungen, insofern haben sie ein niedrigeres Risiko. Was wir aber sehen: Wenn es in der gesamten Bevölkerung eine hohe Inzidenz gibt, dann steigen auch die Infektionszahlen bei Kindern. Andersherum sehen wir es jedoch nicht, also zuerst steigende Inzidenzen bei Kindern und dann bei Erwachsenen.

Eine mögliche Erklärung, warum die Inzidenzzahlen bei Jüngeren momentan hoch sind: Schüler sind gerade eine der meist getesteten Personengruppen in ganz Österreich. Im Gegensatz zum Frühjahr 2020 haben wir nun ausreichende Testkapazitäten, sodass wirklich jeder schnell getestet werden kann. Das heißt im Gegenzug, mit dieser Teststrategie findet man nun auch Kinder mit wenigen Symptomen, die im Frühling letzten Jahres vielleicht gar nicht getestet worden wären.

medinlive: Sind Kinder die stillen Superspreader mit wenigen Symptomen?

Götzinger: Nein, also Kinder sind sicher keine silenten Superspreader. Es gibt aber nicht nur dieses Schwarz-Weiß-Bild, welches gerne in der Öffentlichkeit gezeichnet wird. Manche vertreten die Meinung, wonach Kinder überhaupt kein Problem in der Übertragung darstellen und an COVID gar nicht schwer erkranken können. Dann wiederum gibt es Stimmen, die zur Vorsicht mahnen, denn auch Kinder könnten häufig schwer erkranken und sind leise Superspreader. Beides muss jedoch verneint werden.

Kinder sind nicht die leisen Superspreader – das wissen wir aus vielen Umfeldstudien, wo nach den Indexfällen gesucht wurde, und auch aus Analysen bei Schulclustern. Trotzdem muss gesagt werden, wenn ein Kind bei einer COVID-Erkrankung viele Symptome aufweist, zum Beispiel erhöhtes Fieber ähnlich wie bei einer echten Grippe oder auch respiratorische Symptome, kann es natürlich mitunter auch Eltern, Verwandte oder Mitschüler anstecken. Deswegen denke ich, ist es wichtig, in den Schulen die etablierten allgemeinen Hygienemaßnahmen beizubehalten oder beispielsweise auch die Screeningprogramme bzw. sollten Kinder ganz allgemein zuhause bleiben, wenn sie krank sind – was so auch vor der Pandemie hätte sein sollen.  

medinlive: Gibt es Studien zu den „Nasenbohrer“-Tests, wie aussagekräftig oder zuverlässig diese sind, auch zum Beispiel, wenn das Kind bereits Symptome hat?

Götzinger: Es ist so, dass diese Tests einen ganz guten negativen prädiktiven Wert haben und einen relativ schlechten positiven prädiktiven Wert. Wenn der Test also positiv ausfällt, heißt es nicht, dass er wirklich positiv ist. Und wenn er negativ ist, kann man bei den allermeisten Tests, die sich derzeit auf dem Markt befinden, zu hoher Wahrscheinlichkeit sagen, dass das Kind wirklich nicht ansteckend ist – das ist doch eine gute Nachricht.

Schwierig ist, dass wir momentan keine Zahlen zur Verfügung haben, wie viele von den positiven Tests in der Schule falsch positiv waren. Es ist also durchaus möglich, dass es viele waren.

medinlive: Haben sich die Symptome bei den nun neu aufgetretenen Mutationen wie beispielsweise die britische Variante B.1.1.7 geändert, sprich verlaufen diese nun eher symptomatisch?

Götzinger: Die Symptome sind nach wie vor dieselben. Das Problem ist eher, dass sie bei COVID-19 sehr mannigfaltig sind und den Symptomen bei anderen Virusinfekten gleichen. Bei älteren Kindern oder Jugendlichen gibt es, so wie bei Erwachsenen, oftmals Geruchs- und Geschmacksstörungen. Die Symptome können aber auch ähnlich einem oberen respiratorischen Infekt sein, also Schnupfen, Halsweh und Husten. Es kann auch bis zum Gefühl der Atemnot gehen oder ein schwerer Husten sein. Prinzipiell sind auch bei der Variante B.1.1.7 schwere Krankheitsverläufe bei Kindern extrem selten.

Was jedoch bei den Daten aus Großbritannien zu B.1.1.7, wo diese Mutation erstmals aufgetreten ist, ersichtlich ist, dass es auch bei Kindern häufiger zu leichten Symptomen kommen kann. Dabei gilt es noch herauszufinden, ob es am verstärkten Testen liegt oder ob Kinder mit B.1.1.7 tatsächlich öfter symptomatisch sind. Da sind die Daten bisher nicht ganz eindeutig.

Es gibt Hinweise, dass B.1.1.7 bei jüngeren Erwachsenen etwas aggressiver ist, jedoch nicht bei Kindern. In der Klinik Ottakring sind wir bekanntlich Zentrum für Kinder mit COVID-19 und wir sehen kaum schwere Verläufe bei sonst gesunden Kindern. Selten hatten wir Kinder in der Klinik, die dann über ein oder zwei Tage Sauerstoff über eine Nasenbrille gebraucht haben, aber diese Fälle lassen sich an einer Hand abzählen.

Kinder, die eine sehr schwere Grunderkrankung haben, können mitunter einen schwereren Verlauf haben und sollten rechtzeitig in ein Krankenhaus gebracht werden, wenn es ihnen schlecht geht. Aber aus meiner Erfahrung sind Eltern von Kindern mit einer sehr schweren Grunderkrankung oder Behinderung meist gut geschult und halten schnell Rücksprache mit den behandelnden Ärztinnen und Ärzten.

medinlive: Haben Erwachsene und Kinder dieselben Risikofaktoren, die zu schwereren Verläufen führen können?

Götzinger: Es scheint, etwas abweichend zu sein, zumal Kinder generell gesünder sind als Erwachsene. Kinder mit schweren angeborenen Herzfehlern, die nicht korrigiert sind, oder mit schweren neuromuskulären Erkrankungen, die oft mit Lungenentzündungen einhergehen, oder mit einer schweren fortgeschrittenen Krebserkrankung, bei denen das Immunsystem durch Chemotherapie oder durch die Erkrankung selbst sehr angeschlagen ist, haben ein höheres Risiko, schwer an COVID-19 zu erkranken. Ebenfalls ein höheres Risiko für einen schweren Verlauf bei COVID-19 haben Kinder mit einem strukturellen Lungenschaden nach einer Infektion wie nach einer sehr schweren Tuberkulose oder wenn die Lunge bereits seit der Geburt bestimmte Fehlbildungen aufweist, die Infektionen begünstigen.

Wenn die Lunge stark vorgeschädigt ist oder das Immunsystem durch Medikamente schwer unterdrückt ist, kann man sich gegen jede Art von viralem oder bakteriellem Infekt schlechter wehren.

medinlive: Reden wir über MIS-C (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, Anm.), das auch als PIMS (Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome, Anm.) bekannt ist, welches nach einer COVID-Infektion bei Kindern auftreten kann. Welches klinische Erscheinungsbild hat dieses Syndrom, welche Symptome können sich zeigen und worauf muss geachtet werden?

Götzinger: MIS-C ist grundsätzlich ein sehr seltenes Krankheitsbild und betrifft auch nur einen kleinen Prozentsatz von mit SARS-CoV-2 infizierten Kindern. Im Prinzip ist es eine Überreaktion des Immunsystems nach dem Kontakt mit dem Virus aus noch nicht ganz geklärten Gründen. Wir kennen ein ähnliches Erscheinungsbild von einer Erkrankung, die sich zum Teil mit überschneidenden Symptomen äußert, dem Kawasaki-Syndrom.

Der größte Unterschied zwischen den beiden Erkrankungen ist, dass Kinder mit MIS-C im Durchschnitt ein bisschen älter sind, im Median neun Jahre, und Kinder mit dem Kawasaki-Syndrom meist unter fünf. Zudem sind die Entzündungswerte bei MIS-C um einiges höher und die Kinder haben alle sehr wenige Lymphozyten. Und da sind wir schon beim Problem, wie sich das klinisch äußern kann. Das tückische bei MIS-C ist nämlich, dass laut WHO-Definition Fieber an mindestens drei Tagen und ein gewisser Symptomkomplex erfüllt sein müssen. (WHO-Definition, Anm.) Es gibt aber Kinder, die noch nicht den ganzen Symptomkomplex erfüllen, aber trotzdem sehr hohe Entzündungswerte, starke Bauchschmerzen und Fieber haben. Hier stellt sich die Frage, ab wann man es MIS-C nennen kann und beginnt, in diese Richtung zu behandeln.

Prinzipiell muss, nachdem es ein sehr seltenes Krankheitsbild ist, natürlich immer alles andere ausgeschlossen werden. Eine Blinddarmentzündung oder eine andere schwere Entzündung im Bauchraum können sich ähnlich äußern, eine Sepsis, ein toxisches Schocksyndrom nach Staphylokokken- oder Streptokokkeninfekt oder eben das Kawasaki-Syndrom. Wenn ich als Ärztin oder Arzt merke, es werden immer mehr Kriterien für MIS-C erfüllt, kann es gut mit Immunglobulinen und anderen antientzündlichen Medikamenten wie Kortikosteroiden, Aspirin oder falls nötig anderen immunmodulatorischen Medikamenten behandelt werden.

Die Empfehlung ist also: Wenn ein Kind ein langandauerndes, nicht gänzlich erklärbares Fieber mit einer akuten Bauchsymptomatik hat und das bei hohen COVID-Fallzahlen in der Bevölkerung oder bekannt ist, dass das Kind selbst oder nahe Verwandte/Bekannte zwei bis acht Wochen zuvor mit SARS-CoV-2 infiziert waren, dann sollte auf jeden Fall an MIS-C gedacht werden und das Kind nach Rücksprache an ein spezialisiertes Zentrum überwiesen werden.

medinlive: Gibt es bei Kindern auch schon standardisierte Behandlungsabläufe bei COVID-Erkrankungen oder einen Behandlungsleitfaden?

Götzinger: Es ist generell schwierig, Behandlungsleitfäden von Erwachsenen eins zu eins für den Kinderbereich zu übernehmen. Kinder haben, wenn sie schwer an COVID-19 erkranken, oft etwas andere Verläufe. In der Regel orientieren wir uns aber auch an den Leitlinien für Erwachsene und behandeln mit denselben Medikamenten falls nötig.

Bei der Erkrankung MIS-C gibt es leicht abweichende Leitfäden der einzelnen Fachgesellschaften, einfach weil das Krankheitsbild so neu ist und sich die Behandlungsansätze noch ständig weiterentwickeln. Prinzipiell ist es sinnvoll, ein an MIS-C erkranktes Kind an die Klinik Ottakring zur Abklärung zu überweisen oder wenn bereits absehbar ist, dass ein Kind doch mehr intensivmedizinische Betreuung benötigt, an die Klinik Donaustadt, mit der wir sehr gut Zusammenarbeiten und an der bisher die meisten Kinder in Wien mit MIS-C behandelt wurden.

medinlive: Können Sie aus Ihrer Erfahrung sagen, ob Kinder bei der britischen Mutation, wenn sie denn schwer erkranken, einen längeren Intensivaufenthalt benötigen?

Götzinger: Nein, das kann man eigentlich nicht sagen. Was wir schon wissen, aber da ist es gleich, ob es sich um die britische Variante oder eine andere handelt, wenn Kinder einmal invasiv beatmet werden müssen, haben sie eine längere Dauer der Beatmung verglichen mit anderen Viruserkrankungen. Dasselbe berichten auch die Kolleginnen und Kollegen der erwachsenen Patienten.

Es muss aber gesagt werden, dass die Zahl von Kindern mit COVID-19, die wirklich beatmet werden oder auf die Intensivstation kommen müssen, unter dem Promillebereich liegt.

Vielleicht nur zur besseren Vorstellung: Die Klinik Ottakring ist in Wien das Zentrum für COVID-19-Erkrankungen bei Kindern, jedes Kind aus Wien, welches wegen COVID-19 ins Krankenhaus muss, egal ob mit einem leichten oder schweren Verlauf, kommt primär zu uns. Und wir haben bisher ein einziges Kind auf eine Intensivstation verlegen müssen. Meines Wissens haben die Kolleginnen und Kollegen in der Klinik Donaustadt auch erst insgesamt drei Kinder, einschließlich „unserem“, mit COVID-19 auf der Intensivstation behandeln müssen, und dabei handelte es sich um sehr schwer vorerkrankte Kinder. Also: Drei Kinder für den gesamten Raum Wien – das ist schon sehr wenig, auch wenn der Einzelfall natürlich immer sehr tragisch ist.

medinlive: Wie sieht es bei MIS-C aus?

Götzinger: Was die Fälle in Wien betrifft, waren das nach meinem letzten Wissensstand 20 bis 30 seit Pandemiebeginn und die meisten wurden an der Klinik Donaustadt behandelt. An der Klinik Ottakring hatten wir einige Kinder in Behandlung, die aber nicht intensivpflichtig waren und auf der Normalstation mit antientzündlichen Medikamenten und Immunglobulinen wieder gesund wurden. Wenn man sich die Zahlen vor Augen führt, wie viele Kinder schon wissentlich infiziert waren und wir in Wien insgesamt nur circa 30 Kinder mit diesem Syndrom hatten und alle diese Kinder bislang ohne Folgeschäden wieder gesund wurden, sind das sehr erfreuliche Nachrichten. Natürlich darf man es nicht bagatellisieren und muss die Menschen sensibilisieren, aber Kinder sind von diesem Virus und den Varianten, die derzeit weltweit im Umlauf sind, zum Glück immer noch sehr wenig betroffen.

medinlive: Stimmt es, dass Sie derzeit aufgrund von COVID-19 mehr Kinder stationär aufnehmen müssen?

Götzinger: Das ist zum Teil korrekt, ist aber auch der derzeit hohen Inzidenz in der Gesamtbevölkerung geschuldet. Oft haben wir Kinder nicht wegen ihrer eigenen Symptome stationär aufnehmen müssen, sondern weil deren Eltern schwer erkrankt waren und die Behörden nicht gewusst haben, wo sie die Kinder sonst unterbringen können. In diesen Fällen mussten asymptomatische oder wenig symptomatische Kinder aufgenommen werden, obwohl sie sonst eigentlich keine Spitalsbetreuung gebraucht hätten. Diese Fälle scheinen dann auch in der Statistik als stationäre Aufnahmen wegen COVID-19 auf.

medinlive: Studien aus Deutschland und Großbritannien zeigen, dass die Zahl an Long Covid auch bei Kindern steigt. Spüren Sie das in Ihrem Klinikalltag?

Götzinger: Beim Thema Long Covid bei Kindern berufen sich momentan viele vor allem auf statistische Daten aus Großbritannien. Bei dieser Studie wurde ohne eine Kontrollgruppe, die es bei ernstzunehmenden wissenschaftlichen Studien jedoch immer braucht, bei Kindern mittels eines standardisierten Fragebogens erhoben, ob sie gewisse Symptome haben. Das häufigste genannte Symptom war Müdigkeit, gefolgt von Husten und Kopfschmerzen. Ich glaube, wenn ohne Kontrollgruppe Kinder im Lockdown und unter Stress mit Homeschooling und Bildschirmarbeit gefragt werden, ob sie ermüdeter sind, dann sind das nicht unbedingt Zahlen, auf die man sich ohne Kontrolle berufen sollte.

Natürlich wird es auch hier keine schwarze oder weiße Antwort geben, sondern vielmehr einen Graubereich. Ich schätze, wenn ein Kind schwerer an COVID erkrankt war, dann kann es sicher auch mit einem gewissen Prozentsatz möglich sein, dass es eine Art des Long Covid entwickeln kann.

Allerdings: Nachdem Kinder weniger häufig erkranken und sich noch dazu schneller regenerieren als Erwachsene, werden diese Fälle meiner Einschätzung nach sehr gering sein. Momentan wissen wir in Ostösterreich von nur einer Handvoll Kinder, die sich derzeit in Abklärung bezüglich Long Covid befinden. Aktuell werden dazu in Zusammenarbeit mit der AGES Daten an der Medizinischen Universität Graz erhoben, die bisher 1000 Kinder nach einer COVID-19-Erkrankung befragen konnten. Davon haben nach einen Monat 20 Prozent der Kinder vor allem vermehrte Müdigkeit angegeben. Nach drei Monaten, erst dann ist es definitionsgemäß Long Covid, waren es nur noch 1,5 Prozent der Kinder die zumeist Müdigkeit als Symptom angegeben haben.

medinlive: Wie sieht Ihre Meinung zu Schulschließungen aus?

Götzinger: Ich bin in dieser Frage sicher auch ein bisschen voreingenommen, weil ich als Berater zum Thema Schulöffnung im europäischen Raum für die WHO tätig bin und gleichzeitig immer wieder auch mit dem Bundesministerium für Gesundheit zusammengearbeitet habe. Vorausschicken möchte ich, dass durch die Pandemie und damit verbunden durch die erzwungene Isolation die Suizidrate bei Kindern steigt, ebenso die Depressionsrate und die Fettleibigkeit – und da sprechen wir noch nicht einmal von häuslicher Gewalt oder anderen Krankheitsbildern, die vielleicht gar nicht entdeckt werden. Ganz abgesehen davon haben Kinder ein Grundrecht auf Bildung. Die fehlende Ausbildung hat vor allem für Kinder und Jugendliche aus sozial schwächeren Familien gravierende Folgen. Wir sehen also einen deutlichen Effekt von Schulschließungen auf die Psyche und den weiteren Lebensweg der Kinder.

Ich empfehle, die Schulen mit allen empfohlenen Vorkehrungen so lange wie möglich für den Präsenzunterricht offenzuhalten, sie als letztes zu schließen und als erstes wieder zu öffnen. Alles unter dem Aspekt, dass Kinder von COVID-19 weniger betroffen, nicht die Driver in dieser Pandemie sind und daher die wenigen gesundheitlichen Schäden in Relation zum Schaden gesetzt werden müssen, der Kindern durch Schulschließungen zugefügt wird.

Zur Person:

Dr. Florian Götzinger ist Kinderarzt und Kinderinfektiologe an der Klinik Ottakring sowie Programmdirektor für Kinderinfektiologie im Rahmen des Wiener Infektiologie-Netzwerkes, welches den gesamten Wiener Gesundheitsverbund umfasst.