„Eine junge Frau hat ohnehin keinen Herzinfarkt!“

medinlive: Wie ist das Fach Gendermedizin denn eigentlich entstanden? Besonders alt ist es ja noch nicht.

Jürgen Harreiter: Initial ist es in der Frauenbewegung der 1960/70er Jahre verortet. In der damaligen Frauenrechts- und Bürgerrechtsbewegung entstand ein Bewusstsein dafür, dass Medizin viel mehr auf Männer abzielt und die medizinische Forschung als normativen Standard wissenschaftliche Daten fast ausschließlich von Männern generiert. Themen wie die Pille oder ein stärkeres Selbstbestimmungsrecht für Frauen haben das befeuert. Später gab es dann als Gegenbewegung die Männergesundheitsforschung und schließlich setzte sich langsam die Erkenntnis durch, dass man die beiden Geschlechter eigentlich gar nicht getrennt sehen sollte, sondern gemeinsam. Ich würde sagen, diese Denkweise stammt aus den USA Ende der 1990er, Anfang der 2000er Jahre, dort hat sich das etabliert. Eine amerikanische Kardiologin, Marianne Legato, war hier federführend, ihr sind bereits in den 1980er Jahren bei Herzerkrankungen Unterschiede zwischen den Geschlechtern aufgefallen. Und dann kam das Ganze natürlich auch nach Europa und Österreich.

medinlive: Stichwort Kardiologie: Wie genau unterscheidet sich die Thematik bei Männern und Frauen?

Harreiter: 1991 wurde im „New England Journal of Medicine“ erstmals vom so genannten Yentl-Syndrom gesprochen. Damit ist gemeint, dass Frauen erst beweisen müssen, bei einer kardiovaskulären Erkrankung so krank zu sein wie  ein Mann, um eine Behandlung zu erfahren. Der Name basiert auf Isaac Singers Buch und später Barbra Streisands Rolle im Film „Yentl“, in dem sie sich als Mann verkleiden muss, um eine Schule besuchen zu dürfen und den Talmud studieren zu dürfen. Man hat festgestellt, dass Frauen hier andere Symptome präsentieren können als Männer, sie sind nicht atypisch, sondern eben frauentypisch, zum Beispiel eher vegetativ. Klassische Symptome wären hier beim Herzinfarkt: Der Schmerz strahlt in den linken Arm aus und man spürt ein Stechen in der Brust. Bei Frauen kann aber auch Übelkeit mit Erbrechen dazukommen oder Rückenschmerzen und sogar Kieferschmerzen. Bei diesen Symptomen war man früher nicht so „aware“, das Bewusstsein dafür hat gefehlt. Eher ging es in die Richtung, dass man pauschal gesagt hat: Eine junge Frau hat ohnehin keinen Herzinfarkt.

medinlive: Wenn es um die biologische Lebenserwartung geht, welche Unterschiede gibt es da? Anfang der 1990er gab es dazu eine Studie, die unter dem Namen „Klosterstudie“ bekannt wurde, die sich damit beschäftigt hat. Was besagt diese?

Harreiter: Genau, in der so genannten Klosterstudie hat man sich angeschaut, wie lange Frauen und Männer in bayerischen Klöstern leben und wie diese Unterschiede sind im Vergleich zu Menschen sozusagen in freier Wildbahn (lacht). Bei Mönchen und Frauen bzw. Nonnen ist bei der Lebenserwartung fast kein Unterschied, nur etwas mehr als ein Jahr. Frauen und Nonnen hatten eine in etwa gleiche zu erwartende Lebenserwartung. Bei Männern der Allgemeinbevölkerung, die einem normalen Lebensstil frönten, gab es im Vergleich zu den Mönchen ca. 4 bis 5 Jahre Unterschied in der Lebenserwartung. Faktoren wie Rauchen, Alkoholkonsum, Stress, Gewichtszunahme oder Ernährung sind dafür verantwortlich, dass Männer kürzer leben als Mönche und Frauen beziehungsweise Nonnen.

medinlive: Wie sieht es bei den gesunden Lebensjahren aus?

Harreiter: Frauen leben zwar länger, haben allerdings eine längere Zeit mit nicht gesunden Lebensjahren, also Zeit mit Krankheit. Ab dem 60. Lebensjahr steigt bei den Frauen der prozentuelle Anteil der Jahre mit schlechter Lebensqualität. Männer leben zwar kürzer, haben aber dafür mehr gesunde Lebensjahre.

medinlive: Welche Krankheiten sind bei Männern und Frauen anders ausgeprägt? Oder anders gesagt, wie sehen die Folgen dieser Krankheiten aus und welche Unterschiede gibt es?

Harreiter: Autoimmunerkrankungen sind bei Frauen häufiger, das weiß man. Diabetes ist ein Beispiel. Ich würde sagen, ganz klar unterschiedlich ist es nicht, es kommt gleich häufig vor, allerdings ist die Häufigkeit in verschiedenen Altersgruppen ungleich. Interessant ist es, wenn man sich das Gewicht ansieht: Männer mit niedrigerem BMI entwickeln schon früher Diabetes, während Frauen dicker werden können und erst später einen Diabetes entwickeln. Das Gewicht ist jedenfalls der größte Risikofaktor, einen Typ 2 Diabetes zu entwickeln.

medinlive: Wie sieht es mit den Folgen eines Diabetes aus, sind sie unterschiedlich bei den Geschlechtern?

Harreiter: Die Folgen bzw. die Komplikationen sind ähnlich, wenn der Zucker nicht gut eingestellt ist. Aber der Zucker manifestiert sich etwa in den Gefäßen anders. Frauen haben generell kleinere Gefäße und da gibt es eher langstreckige Veränderungen. Microvaskuläre Veränderungen sind aber ohnehin ein Kennzeichen von Diabetes.  

medinlive: Gendermedizin in der Praxis: Was kann man Ärzt:innen in der Niederlassung da an die Hand geben? Welche Erkenntnisse lassen sich in die Praxis umsetzen?

Harreiter: Gute Frage. Es gibt noch keine richtig handfesten Empfehlungen. Mir fällt aber ein Beispiel aus der Praxis ein, wo ich sagen würde, das kommt wahrscheinlich relativ häufig vor, nämlich eine gewisse Scheu, bei jungen Frauen mit kardiovaskulären Risikofaktoren, Medikamente zu verordnen. Der Grund dafür sind potentielle Schwangerschaften bei Frauen im reproduktionsfähigen Alter. In Studien hat man erkannt, dass bereits junge Frauen mit Diabetes ein besonders hohes Risiko haben, eine Herz-Kreislauf-Erkrankung zu erleiden. Manche Medikamente sind aber in der Schwangerschaft kontraindiziert und müssen unbedingt beendet werden. Dennoch sollte man in Hochrisikogruppen meiner Meinung nach weniger zögerlich bei einem Therapiebeginn sein und leitlinienkonform agieren. Dafür ist aber auch viel Aufklärung und Beratung der betroffenen Frauen erforderlich, um bei Kinderwunsch oder Schwangerschaft die etablierte Therapie, zu beenden oder umzustellen, sofern dies erforderlich ist.

medinlive: Welche Medikamente haben denn geschlechtsspezifische Nebenwirkungen, bei denen man besonders aufpassen sollte?

Harreiter: Es gibt Medikamente, die ich bei Frauen nicht gerne verordne, um beim Diabetes zu bleiben. Actos wäre so ein Beispiel, ein Glitazon, dass laut Studien bei Frauen in höherem Alter vermehrt Osteoporose verursacht, bei Männern aber nicht. In den letzten Jahren sind hervorragende neue Präparate wie die SGLT-2-Hemmer auf den Markt gekommen. Sie reduzieren das Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall bei beiden Geschlechtern deutlich und werden daher gerne verwendet, können aber bei Frauen vermehrt Harnwegs- und Genitalinfekte verursachen. Der Mechanismus des Medikaments beruht auf einer gesteigerten Zuckerausscheidung über den Harn. Da Frauen ohnehin ein höheres Risiko für Harnwegs- und Pilzinfektionen haben, ist bei der Anwendung hierauf zu achten.

medinlive: Haben Sie das Gefühl, die Kolleg:innen in der Praxis sind bezüglich Gendermedizin sensibler geworden oder ist hier noch sehr viel nachzuschärfen?

Harreiter: Es wird besser, es wird nicht mehr so belächelt wie noch etwa vor zehn Jahren. Man sieht das Interesse auch bei Kolleg:innen zunehmen, die das Thema früher nicht ernst genommen haben. Der Stellenwert insgesamt steigt auf jeden Fall, Gendermedizin bekommt immer mehr Beachtung. Es geht ja ohnehin in die Richtung, dass Komponenten wie Alter, kultureller Hintergrund oder Ethnizität und persönliche Merkmale immer wichtiger werden. Die Medizin wird immer personalisierter und individueller zugeschnitten auf die Patient:innen.

medinlive: Was tut sich in der Prävention? Man weiß ja, das Frauen mit ihren Beschwerden früher zu Ärzt:innen gehen und das bei Männern eher nach körperlichen als nach psychischen Ursachen gesucht wird. Wie kann man dieses Wissen in die Vorsorge einbauen?

Harreiter: Frauen gehen einfach häufiger zur Vorsorgeuntersuchung, das Verhalten von Frauen ist hier eindeutig vernünftiger und trägt zum frühen Erkennen von Erkrankungen bei. Männer gehen erst zu Ärzt:innen, wenn die Erkrankung schon da ist, frei nach dem Motto: „Ein Indianer kennt keinen Schmerz“. Das ist tatsächlich immer noch in unserer Mentalität verankert. Natürlich gibt es Ausnahmen, aber tatsächlich haben Männer ein Vorsorgedefizit, auch wenn sich zum Beispiel beim Rauchen Erfreuliches getan hat: Die Zahlen haben sich bei den Männern in den letzten Dekaden positiv entwickelt, bei den Frauen dagegen sind sie gestiegen und haben sich denen der Männer angenähert

medinlive: An was liegt dieses Rauchverhalten bei den Frauen?

Harreiter: Das Bewusstsein, wie schädlich das Rauchen ist, gab es in den 1970er nicht, die Aufklärungskampagnen dazu kamen erst etwas später und auch die waren eher auf Männer ausgelegt. Ein wirkliches Sinken der Zahlen konnte man aber durch die Erhöhung der Steuern, Altersrestriktionen, Medienkampagnen und Hinweisen samt abschreckenden Bildern erreichen. Und es gab auch gesellschaftliche Veränderungen, für Frauen galt es früher als unschicklich zu rauchen, es galt in gewissen Gesellschaftsschichten gar als Tabu. Jetzt ist es eher ein Trend unter jungen Mädchen, auch weil es vermutlich hilft, das Gewicht zu halten. Erschreckend sind hier die Zahlen bei Jugendlichen. Hier waren wir in den letzten Jahren unter den Topnationen in Europa und haben bei Mädchen annähernd 30 Prozent Raucherinnen und bei Jungen etwa 25 Prozent. Das niedrige gesetzliche Einstiegsalter von 16 Jahren wird hier als Mitursache für die hohe Häufigkeit bei Jugendlichen genannt.

medinlive: Wir haben bisher immer über binäres Geschlecht gesprochen, wie schaut es denn aus bei Transgender- und intersexuellen Personen aus? Mit welchen Problemen ist man hier konfrontiert?

Harreiter: Das ist ein sehr junges Fach. Wir haben am AKH eine Transgenderambulanz, wo es immer mehr Anfragen gibt und der Zulauf enorm ist, primär von jungen Menschen, die sich nicht wohl fühlen in ihrem angeborenen Geschlecht. Seit einigen Jahren nimmt der Wunsch nach einer Veränderung hier deutlich zu. Wir betreuen viele Menschen, die eine eindeutige Veränderung zum anderen Geschlecht wünschen, also eine Veränderung von Mann zu Frau oder von Frau zu Mann. Es gibt aber auch Menschen, die nicht in eines der beiden von der Gesellschaft auch zum Teil vorgegebenen Geschlechterrollen passen. Die gesellschaftliche Akzeptanz und Toleranz zu diesem Themenfeld steigt. Hormone haben einen starken Einfluss auf unser Verhalten, aber auch auf unseren Stoffwechsel, und die wissenschaftliche Erfahrungen rund um Transgender und die damit verbundenen Veränderungen im Stoffwechsel inklusive Langzeituntersuchungen sind noch gering. In den Niederlanden und skandinavischen Ländern war man hinsichtlich Transgender übrigens relativ früh aufgeschlossen, hier gab es bereits früh entsprechende Ambulanzen und auch Forschung dazu.

medinlive: Ist Gendermedizin denn eigentlich auch für Transgender zuständig?

Harreiter: Schwierige Frage. Einerseits ja, andererseits war hier bisher in unserem Haus die Gynäkologie zuständig. Es ist nicht so leicht zu beantworten. Ich würde sagen, die Gendermedizin hat sich des Themas von der endokrinologischen Seite her, in der ich tätig bin, angenommen, aber per se sind Gendermedizin und die medizinische Betreuung von Transgender-Menschen nicht automatisch gleich. Grundsätzlich gilt: Wer sich für eine Hormontherapie entscheidet, um das Geschlecht zu ändern, braucht verschiedene unterschiedliche Gutachten, anhand derer entschieden wird, dass dieser Wunsch nicht vorübergehend ist und bewusst gewählt wurde. Man muss sich im Klaren sein, eine solche Entscheidung ist ein großer Schritt im Leben. Viele junge Menschen leben in einem sozialen Spannungsfeld, in dem der soziale Rückhalt und die Akzeptanz fehlt und alle diesen Schritt ablehnen, folgend fehlt da die Unterstützung. Zum Glück gibt es entsprechende Anlaufstellen, um Informationen zu erhalten und Erfahrungen auszutauschen.

medinlive: Wie würden Sie denn momentan die Datenlage zum Thema Gendermedizin einschätzen?

Harreiter: Die Informationen werden immer mehr und besser. Eine sehr interessante Studie gab es da etwa 2016 von der Kanadierin Louise Pilote. Es wird ja angenommen, mit Blick auf das biologische Geschlecht, das Männer ein höheres Risiko für Herzinfarkte haben. Das Team rund um Louise Pilote wollte sich die Gendereffekte dazu genauer anschauen und diese von den biologischen trennen. Und zwar hat man das so angestellt, das man eine Studie aufgebaut hat, in der man Männer und Frauen, die bereits einen Herzinfarkt hatten, untersuchte und sich angesehen hat, wer nach einem Jahr wieder einen Reinfarkt hatte. Die Einteilung nach Gender erfolgte durch einen Fragebogen, in dem die Selbstwahrnehmung männliche und weibliche Eigenschaften abgefragt wurde. Patient:innen mit einem Reinfarkt waren signifikant häufiger auf der Seite mit den weiblichen Genderkomponenten zu finden. Das biologische Geschlecht macht laut dieser Studie also nicht den Unterschied aus, sondern das soziale Geschlecht mit weiblichen Genderkomponenten war für die Häufung von Reinfarkten verantwortlich.

Studie im „Canadian Journal of cardiology“

Studie „The Yentl-Syndrome“ im „New england journal of medicine“

Zur Person

Jürgen Harreiter ist als Oberarzt im AKH Wien an der Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel sowie der Gender Medicine Unit tätig. Im AKH forscht er im Bereich von geschlechtsspezifischen Unterschieden bei Stoffwechselerkrankungen insbesondere Diabetes und assoziierten kardiometabolischen Erkrankungen. Weitere Forschungsgebiete von Jürgen Harreiter sind Schwangerschaftsdiabetes, Typ 2 Diabetes und Adipositas.